Come possiamo parlare di revisione del sistema di emergenza se nessuno misura DAVVERO gli esiti?

Il DPR 27 marzo 1992 istituì il sistema di emergenza territoriale 118. Era un atto rivoluzionario per l'Italia di allora: un numero unico, centrali operative, una rete organizzata dove prima c'era improvvisazione. Ma da quel giorno sono passati trentaquattro anni. Nel frattempo, la medicina d'urgenza è diventata una disciplina, la telemedicina e l’intelligenza artificiale sono diventate realtà quotidiana, l'epidemiologia delle chiamate è cambiata radicalmente, e la demografia delle professioni sanitarie si è capovolta. Il sistema, invece, in molte regioni è rimasto sostanzialmente quello: stessi modelli di dispatch, stessa logica di composizione degli equipaggi, stessa architettura. Dove qualcosa è cambiato, spesso è stato un cambiamento cosmetico — una riverniciatura di sigle e loghi — non un'evoluzione basata su dati. La domanda che vogliamo porre è semplice e scomoda: siamo sicuri che il modello del 1992 sia ancora quello giusto? E soprattutto: come facciamo a saperlo, se nessuno misura gli esiti?

Il dispatch: un pilastro mai verificato

Tutto il sistema poggia sulla capacità della centrale operativa di capire, al telefono, quanto è grave il paziente e quale risorsa inviare. È il primo anello della catena, quello che condiziona tutti gli altri. Eppure, la letteratura internazionale ci dice che è un anello fragile: una revisione sistematica sull'accuratezza dei sistemi di dispatch ha concluso che il livello complessivo di evidenza a supporto dell'accuratezza di questi sistemi è da molto basso a basso, con overtriage che consuma risorse e undertriage che minaccia la sicurezza del paziente, e senza nemmeno un consenso su quali soglie siano accettabili [1]. Studi osservazionali internazionali su grandi volumi riportano tassi di overtriage che superano il 60% e di undertriage intorno al 15% [2].

E l'Italia? I rari dati pubblicati sono istruttivi proprio perché rari. Uno studio condotto sulla Centrale Operativa di Lecce ha analizzato i cosiddetti "codici verde-nero": chiamate classificate come non critiche in cui il paziente è poi deceduto [3]. Eventi rari — nell'ordine di uno ogni quattromila interventi — ma sentinella per definizione, perché rivelano il fallimento dell'intero sistema di valutazione. Il riascolto delle chiamate ha mostrato che negli eventi sottostimati gli operatori non sempre avevano raccolto i parametri vitali previsti dal protocollo e che le conversazioni erano state più brevi della media. Il punto non è colpevolizzare chi lavora in centrale con sessanta secondi per decidere: il punto è che quello studio esiste perché qualcuno, per una volta, ha riascoltato sistematicamente le chiamate.

Quante centrali italiane lo fanno come pratica strutturata di audit, e non come eccezione accademica? Quante conoscono il proprio tasso di undertriage e lo monitorano nel tempo?

Traduciamo: il meccanismo con cui ogni giorno decidiamo se inviare un mezzo di base o un mezzo avanzato, con quale priorità, verso quale ospedale, ha una base di evidenza debole ovunque nel mondo — e in Italia, dove ogni regione usa criteri propri e quasi nessuna pubblica le proprie performance, nella maggior parte dei casi non sappiamo nemmeno quanto sbagliamo, né se stiamo migliorando. Un sistema che non riascolta le proprie chiamate e non conosce il proprio tasso di undertriage non sta gestendo il rischio: lo sta ignorando.

Il medico su ogni mezzo avanzato: dogma o scelta basata sugli esiti?

Il secondo pilastro mai verificato è l'idea che il mezzo avanzato coincida con il medico a bordo o, addirittura, con la presenza simultanea di medico e infermiere. Nel 1992 poteva essere una scelta obbligata. Oggi viviamo una carenza strutturale di medici dell'emergenza, con concorsi deserti e pronto soccorso in affanno. In questo contesto, allocare medici sulle ambulanze per definizione, indipendentemente dalla probabilità che quella missione richieda competenze mediche esclusive, è un lusso che il sistema paga due volte: in centrale, dove il medico, spesso, manca, e sul territorio, dove la figura viene diluita su interventi che non lo richiedono.

Cosa dice la letteratura? Uno studio su pazienti STEMI ha rilevato che la presenza del medico a bordo non modificava la mortalità intraospedaliera, mentre un tempo di servizio prolungato ne era predittore indipendente [4]. Una recente scoping review sulla composizione dei team preospedalieri e la mortalità conclude che le differenze di esito riflettono più i fattori di sistema — formazione, protocolli, governo clinico — che la superiorità intrinseca di una figura professionale, e che team a guida infermieristica raggiungono esiti sovrapponibili quando supportati da formazione robusta e protocolli standardizzati [5]. La conclusione onesta non è "il medico non serve": è che il medico serve dove cambia l'esito — e per saperlo bisogna misurare gli esiti, non difendere le rendite di posizione. I sistemi maturi usano il medico come risorsa pregiata e mirata: automedica, elisoccorso, supervisione clinica di sistema, telemedicina. Non come presenza rituale.

L'ECG al soccorritore e l'algoritmo all'infermiere: perché ci disturbano?

Ed eccoci alle polemiche recenti. Un soccorritore che a Pisa acquisisce e trasmette un ECG. Un infermiere che, applicando un algoritmo validato, somministra una terapia salvavita. Due innovazioni accolte non con la domanda "migliorano l'esito del paziente?", ma con la domanda "di chi è questo atto?".

Sulla prima, i dati sono limpidi. La trasmissione preospedaliera dell'ECG riduce i tempi di riperfusione nello STEMI, come confermato da revisioni sistematiche con meta-analisi [6]. E l'acquisizione del tracciato non richiede una laurea: studi su soccorritori di livello base hanno mostrato che, dopo formazione mirata, oltre il 95% degli ECG acquisiti e trasmessi era di qualità diagnostica, senza allungare i tempi sulla scena [7,8]. L'esperienza pugliese di telecardiologia — oltre 230.000 pazienti del 118 con ECG trasmesso a un hub cardiologico attivo 24/7 — ha dimostrato già quindici anni fa che il valore non sta in chi posiziona gli elettrodi, ma nella rete che interpreta e decide [9]. Se un elettrodo posizionato da un volontario formato fa partire prima un'angioplastica, l'unica risposta scientificamente sensata è: bene, misuriamo e scaliamo. Ogni altra risposta appartiene alla sociologia delle professioni, non alla medicina.

Lo stesso vale per le competenze infermieristiche avanzate su algoritmo: la revisione sistematica sull'impiego di professionisti non medici in ambulanza non mostra differenze di esito sfavorevoli [10], e l'esperienza internazionale dei modelli a guida infermieristica e paramedica è consolidata da decenni. La verità che facciamo fatica ad ammettere è un'altra: abbiamo tutti paura di perdere i nostri confini professionali. Medici che temono l'erosione dell'atto medico (che nessuno ad oggi ha saputo e potuto definire), infermieri che temono la delega verso il basso, soccorritori percepiti come minaccia anziché come risorsa. Ma in un sistema complesso come il 118 — milioni di chiamate, acuità che va dal codice bianco all'arresto cardiaco — c'è spazio e lavoro per tutti. Il problema non è chi fa cosa: è che nessuno ha disegnato il sistema partendo dai bisogni del paziente per poi distribuire le competenze di conseguenza. Abbiamo fatto il contrario: siamo partiti dai perimetri di categoria e ci abbiamo costruito intorno il sistema.

 

Nessuno misura, quindi tutti hanno ragione

C'è una ragione per cui in Italia queste discussioni degenerano in guerre di religione: l'assenza quasi totale di analisi degli esiti. La letteratura internazionale ha sviluppato da anni indicatori di qualità per l'emergenza preospedaliera che vanno oltre i tempi di risposta — sopravvivenza dall'arresto cardiaco con buon esito neurologico, tempi di riperfusione, appropriatezza della centralizzazione — perché i tempi di risposta, da soli, sono un indicatore grossolano [11,12]. In Italia il flusso EMUR raccoglie dati da ogni regione [13], ma quanti sistemi li trasformano in valutazione di esito? Quante centrali conoscono e pubblicano la propria sopravvivenza dall'arresto cardiaco extraospedaliero, confrontabile con i registri internazionali? Quasi nessuna — e mai in modo sistematico e confrontabile.

Qui sta il paradosso che rende sterili tutte le polemiche: senza esiti misurati, ogni modello organizzativo è indifendibile e inattaccabile allo stesso tempo. Chi difende il medico su ogni mezzo avanzato non ha dati per dimostrare che salva più vite; chi propone modelli a guida infermieristica non ha dati solidi e generali per dimostrare l'efficacia; chi contesta l'ECG del soccorritore non ha dati per dimostrare un danno. In un sistema senza misurazione vince chi urla più forte o chi ha più peso politico. È l'esatto contrario della scienza.

Dal dogma al dato: una proposta di metodo

Quali proposte per discutere l'evoluzione di un sistema, basandosi su un metodo scientifico e non su opinioni?

Primo: misurare prima di discutere. Ogni sistema 118 pubblichi annualmente un set minimo di esiti sulle patologie tempo-dipendenti, con metodologia condivisa e confrontabile tra regioni. È la precondizione di qualunque discussione seria sui modelli.

Secondo: rivalutare il DPR alla luce dei dati, non della nostalgia. Una revisione del modello organizzativo nazionale — dispatch, articolazione dei mezzi, ruolo delle professioni — condotta con il metodo delle consensus conference basate su evidenze, non solo con il metodo dei tavoli di rappresentanza.

Terzo: sperimentare invece di vietare. Ogni innovazione contesa — l'ECG al soccorritore, la terapia su algoritmo dell'infermiere, il mezzo avanzato senza medico — venga valutata con sperimentazioni controllate a indicatori predefiniti. Se l'esito migliora o resta invariato con meno risorse pregiate, si adotta. Se peggiora, si torna indietro. Senza vincitori né vinti: con pazienti meglio curati.

Quarto: un patto tra le professioni. Riconoscere che in un sistema che gestisce milioni di eventi l'anno, dal trasporto semplice all'arresto cardiaco, la domanda supera l'offerta di competenze di tutti. Nessuno perde il proprio spazio se il sistema viene disegnato sui bisogni: medici sulle criticità e sul governo clinico, infermieri sull'assessment e sul trattamento avanzato, soccorritori su una fascia di attività più ampia e qualificata di quella attuale. La torta, se a questo vogliamo ridurre la discussione, non si divide ma si allarga.

Trentaquattro anni fa il 118 nacque da un atto di coraggio istituzionale. Oggi serve un secondo atto di coraggio: ammettere che non sappiamo se i nostri modelli funzionano al meglio, perché non li abbiamo mai misurati seriamente — e decidere che, da domani, il sistema si governa basandosi sui dati. Il paziente con dolore toracico che compone il 118 non chiede chi gli posiziona gli elettrodi, né quale titolo abbia chi arriva. Chiede di arrivare vivo e in tempo alla terapia giusta, possibilmente senza che la sua patologia lasci esiti che siano evitabili. Tutto ciò che non serve a questo scopo, confini professionali inclusi, è un costo che non possiamo più permetterci.

Dr. Yari Barnabino - Rappresentante Profilo Infermieri AIES

Dr. Roberto Romano - Presidente AIES

Bibliografia

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3. Palma E, Antonaci D, Colì A, Cicolini G. Analysis of emergency medical services triage and dispatch errors by registered nurses in Italy. J Emerg Nurs. 2014;40(5):476-83. doi:10.1016/j.jen.2014.02.009.

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9. Brunetti ND, De Gennaro L, Dellegrottaglie G, Amoruso D, Antonelli G, Di Biase M. A regional prehospital electrocardiogram network with a single telecardiology "hub" for public emergency medical service: technical requirements, logistics, manpower, and preliminary results. Telemed J E Health. 2011;17(9):727-33. doi:10.1089/tmj.2011.0053.

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